Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de una enfermedad de Hodgkin se deben solicitar las siguientes pruebas complementarias para la confirmación diagnóstica y estadificación...

• Biopsia ganglionar: Aunque la obtención de un cilindro ganglionar (trucut o core biopsia) es suficiente para el diagnóstico, es recomendable realizar una biopsia completa del ganglio linfático más superficial y sospechoso de estar afectado o que el trucut o punción aspiración con aguja fina (PAAF) ha sido positiva para síndrome linfoproliferativo. La muestra debe ser congelada para estudios inmunohistoquímicos.
• Hemograma: Informa del número y porcentaje de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, que pueden estar alterados en casos de enfermedad avanzada.
• Velocidad de sedimentación globular: La VSG es importante como factor pronóstico.
• Bioquímica sanguínea: Informa de los niveles en sangre de urea, creatinina, Lactato deshidrogenasa, aminotransferasas, proteínas totales, albúmina.
• Radiografía de tórax: Es útil para detectar masas en el mediastino o afectación pulmonar.
• Tomografía axial computarizada: El TAC cervicotoracoabdominopélvico es una prueba imprescindible para la estadificación de la enfermedad.
• Biopsia de médula ósea: Está indicada sobre todo en los estadios IB-IIB y III y IV.
• Tomografía por emisión de positrones: El PET ha reemplazado a la gammagrafía con galio, a la linfangrafía y también a la laparotomía en la estadificación de la enfermedad de Hodgkin. Incluso podría ser útil en la evaluación de la respuesta al tratamiento para valorar nuevo tratamiento adicional.
• Laparotomía de estadificación: No se recomienda de forma rutinaria, excepto en los casos cuyo resultado implique una reducción importante del tratamiento. Nunca se debe realizar cuando se administra quimioterapia.
• Determinación del VIH, debido a la infrecuente asociación con el sida.
• Otras pruebas como la evaluación de la fracción de eyección, pruebas de función respiratoria o la difusión de monóxido de carbono de los pulmones, son importantes para valorar la posibilidad de administrar quimioterapia.

 Procedimientos recomendados antes del tratamiento

En algunos casos seleccionados se recomienda:

• Ooforopexia en mujeres premenopáusicas si se va administrar radioterapia pélvica.
• Criopreservación de semen en los varones si se va a administrar quimioterapia o radioterapia inguinopélvica.
• Vacunación contra bacterias encapsuladas como neumococo, haemofilus y meningococo en los casos de esplenectomía o radioterapia sobre el bazo.

Estadificación de la enfermedad de Hodgkin

La clasificación por estadio del linfoma de Hodgkin fue establecido en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor y en 1989 se introdujeron algunas modificaciones en la reunión de Cotswolds. Los estadios de la enfermedad de Hodgkin son cuatro: I, II, III y IV, que se subclasifican en categoría A si no tienen síntomas y categoría B si presentan dichos síntomas. Cuando presentan extensión extralinfática se clasifican con la letra E, si afectan al bazo con la letra S, hígado H, pleura P, pulmón L, hueso O, médula ósea M, piel D. Si el estadio es clínico se antepone las letras CS, y si se obtiene de un procedimiento quirúgico como la laparatomía se antepone PS.

• Estadio I: El linfoma de Hodgkin afecta a una sola región de ganglios linfáticos (estadio I), o afecta a un solo órgano extralinfático (IE).
• Estadio II: El linfoma de Hodgkin afecta a dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o afecta a un solo órgano extralinfático y sus ganglios regionales. El número de regiones ganglionares afectadas se puede indicar con un subíndice.
• Estadio III: El linfoma de Hodgkin afecta a regiones ganglionares a ambos lados del diafragma, con o sin afectación de un órgano extralinfático. El estadio III puede subdividirse según la distribución anatómica de la afectación abdominal o según el grado de afectación esplénica. El estadio III(1) indica afectación del abdomen superior por encima de la vena renal. El estadio III(2) indica afectación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios esplénicos visibles indica afectación esplénica extensa. Si existen menos de cuatro ganglios afectados indica enfermedad esplénica mínima.
• Estadio IV: El linfomna de Hodgkin presenta una afectación diseminada en uno o más órganos extralinfáticos de forma difusa (no focal) como el hígado, el pulmón y la médula ósea y de una forma distante a la afectación ganglionar o sin ella.

La enfermedad mediastínica masiva (bulky) o se define como el coeficiente resultante (mayor o igual del 35%) de dividir el diámetro máximo transversal de la masa mediastínica entre diámetro torácico transversal medido en el disco intervertebral T5-T6 mediante radiografía de tórax. La adenopatía masiva o bulky se define por el diámetro mayor o igual de 10 centímetros en su mayor dimensión.

 Factores pronóstico

Una vez realizada la estadificación de la enfermedad de Hodgkin se establecen los factores pronóstico para la selección del tratamiento óptimo.

 Factores pronóstico favorables de los estadios I y II

Dependiendo de la presencia o ausencia de los siguientes factores favorables, los estadios I y II se clasifican como grupo favorable o grupo desfavorable. Los factores favorables son los siguientes:

1. Velocidad de sedimentación menor de 50.
2. Paciente con menos de 50 años de edad.
3. Histología con predominio linfocítico o esclerosis nodular.
4. Ausencia de síntomas B.
5. Menos de tres regiones ganglionares afectas.
6. Adenopatía no masiva o no bulky.

En general, el pronóstico en estos estadios es muy bueno o excelente.

 Factores pronóstico adversos en los estadios III y IV

La supervivencia libre de progresión a los cinco años está directamente relacionada con el número de factores de mal pronóstico presentes en un paciente. Esta supervivencia a los cinco años es del 84% si no existe ningún factor adverso. Cada factor añadido disminuye la supervivencia libre de progresión a los cinco años un 7%, siendo del 42% si existen cinco o más factores pronóstico adversos. Dichos factores adversos son:

1. Niveles de albúmina menor de 4 gramos por decilitro.
2. Niveles de hemoglobina menor de 10,5 gramos por decilitro.
3. Sexo masculino.
4. Edad de 45 años o más.
5. Enfermedad en estadio IV.
6. Leucocitosis de al menos 15.000 por milímetro cúbico.
7. Linfopenia menor de 600 por milímetro cúbico o menor del 8% del recuento de leucocitos.

Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin

El manejo general de la enfermedad de Hodgkin consiste en:

• En estadios iniciales sin enfermedad masiva bulky, se aplicará tratamiento combinado consistente en pocos ciclos de quimioterapia más radioterapia sobre regiones ganglionares afectadas.
• En pacientes con pronóstico intermedio o estadio II con enfermedad masiva mediastínica, se administrará tratamiento combinado de quimio y radioterapia.
• En estadios III y IV, se administrará tratamiento sistémico de quimioterapia con o sin radioterapia sobre regiones ganglionares afectas.

Un posible efecto secundario del tratamiento es la pérdida de la capacidad reproductora. Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de preservación de fertilidad (ver el artículo sobre fertilidad), que están disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema.

] Quimioterapia

La quimioterapia con varios fármacos o poliquimioterapia está indicada claramente en los estadios IB, IIB, III y IV y en los estadios IA y IIA con factores de mal pronóstico. Los esquemas de quimioterapia más utilizados son:

• ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina.
• BEACOPP: Bleomicina, Etopósido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbacina y Prednisona.
• COPP/ABVD: Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbacina, Prednisona, adriamicina, Bleomicina, Viblastina y Dacarbacina.
• MOPP: Mecloretamina, Vincristina, Procarbacina y Prednisona.
• Stanford V: Adriamicina, Vinblastina, Mecloretamina, etopóxido, vincristina, bleomicina y Prednisona.

 Radioterapia

La radioterapia de haz externo está indicada fundamentalmente en estadios I y II, aunque también puede usarse como terapia de consolidación después de administrar la poliquimioterapia en estadios III y IV. Se distinguen dos protocolos de administración:

• De campo afecto: Se radian sólo las cadenas ganglionares donde se ha encontrado la enfermedad.

• De campo ampliado: Radiando un grupo de cadenas ganglionares que incluye a las cadenas afectas, pero también puede incluir grupos ganglionares donde no se ha detectado la enfermedad. Se distinguen varios esquemas de radioterapia de campo ampliado:

-Radioterapia del manto: Consiste en la radiación de los siguientes grupos ganglionares, todos ellos supradiafragmáticos: Cervicales, supraclaviculares, axilares y mediastínicos. -Radioterapia en Y invertida: En este caso se radian los siguientes grupos ganglionares infradiafragmáticos: Paraaórticos, ilíacos, femorales e inguinales. El bazo también se incluye dentro del campo de radiación. -Radioterapia ganglionar subtotal o total: En estos esquemas, la terapia incluye todos los grupos tratados en los dos anteriores protocolos.

 Tratamiento de los casos refractarios

En caso de falta de respuesta a la quimiorradioterapia, existen fundamentalmente dos opciones:

• Quimioterapia de rescate

• Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos